Exame Físico Pediátrico

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O pediatra possui pacientes de várias faixas etárias e, nesse momento, em cada uma delas, o exame seguirá um percurso. Nos primeiros meses de vida, a criança pode ser examinada num sofá para exames com um genitor ao lado. Já os do um a dois anos, o exame pode começar no colo da mãe, proporcionando uma tranqüilidade maior. O exame pode não seguir uma rotina fixa, devendo ser adaptado às condições permitidas pela criança. As crianças maiores (pré-adolescentes) e adolescentes estão sempre preocupadas com a privacidade. As meninas, em especial, devem ser examinadas na presença da mãe ou de uma enfermeira quando o médico for homem.

Mas, independente da idade, é fundamental que se conquiste a confiança e a amizade do paciente e do acompanhante quando presente. É preciso não assustar a criança. Gestos bruscos, voz elevada, colocá-la subitamente na cama, tocá-la com as mãos geladas podem provocam uma intensa reação. O médico deve ser seguro e ao mesmo tempo doce. Em se tratando de crianças, é bom evitar palavras como cócegas, pois podem aumentar muito a sensibilidade do pequeno paciente e prejudicar o exame físico. Quando tocar em uma criança, é bom que se toque primeiro em uma área que ela não considera ameaçadora, como o joelho ou as mãos. Um médico simpático e sorridente é sempre menos ameaçador, mas sem exageros.

Deve-se sempre oferecer um brinquedo ou um objeto que lhe agrade. Deixar os procedimentos desagradáveis (como o exame da garganta, boca, palpação de regiões inflamadas) por último é uma atitude sábia. É bom explicar, em linguagem simples, os procedimentos que serão realizados, isso diminui a ansiedade da criança. Lembrar que as mãos devem estar limpas e quentes, assim como o estetoscópio. A área examinada deve ser completamente analisada, e para isso é preciso despir a criança. O melhor é pedir que o acompanhante remova a roupa da criança e a transporte, é importante que essa pessoa também esteja calma, pois a criança, mesmo as mais novas, são extremamente sensíveis ao estado emocional de quem o manipula, estado emocional expresso na fisionomia, face, tensão muscular. É conveniente começar o exame em pé e depois sentada, e quando ela estiver ambientada, mais tarde, podemos deitá-la na mesa para exames. Mas, em situações especiais (inquietude, apreensão excessiva, febre alta ou dor) pode-se praticar uma parte do exame no colo da mãe. Nunca se deve mentir para a criança, prometendo não usar o abaixador de língua, por exemplo.

Inspeção

Primeiramente deve-se observar a criança, as menores no colo do acompanhante ou brincando na sala, verificando suas condições físicas gerais. Podemos verificar seu aspecto (saudável ou doentio), estado nutricional, hidratação, existência de defeitos físicos patentes, palidez, cianose, marcha e postura e de certo modo, o seu desenvolvimento, a intensidade da doença, nível de higiene e cuidado. O seu estado de humor também pode ser avaliado. Tiques e movimentos incoordenados podem ser vistos. Até mesmo a alergia pode ser notada pelas saudações alérgicas (criança fica em curtos intervalos de tempo esfregando o nariz ou fazendo movimentos com o nariz e com o lábio superior). As fáscies podem dizer muito (riso sardônico no tétano, face senil na desnutricão acentuada, por exemplo). Odores característico podem ser percebidos, como o cheiro de mofo da fenilcetonúria. Essas observações devem ser feitas ao longo de toda a consulta.

Medidas Antropométrica

Pesar o paciente, medir a altura, perímetro cefálico, torácico e abdominal. É bom lembrar que mais importante do que conhecer as medidas isoladas é ter a curva de crescimento do paciente, pois cada um apresenta, até certo ponto, sua maneira de crescer.

Recomenda-se até dois anos, medir a altura na posição deitada. Utilizando-se uma régua graduada com uma placa fixa no zero e um cursor, a cabeça fica em decúbito dorsal em mesa firme, alguém mantém a cabeça em contato com a placa fixa e os joelhos em extensão, outra move o cursor até aplicá-lo firmemente na sola dos pés. Após os dois anos, a altura é medida em pé, com uma régua vertical fixa. O paciente encosta-se na régua, com os calcanhares próximos. Calcanhares, nádegas, região dorsal superior e occipital em contato com a régua.

O perímetro do tórax é medido com uma fita métrica aplicada ao nível do apêndice xifóide. Em crianças até 3 anos, mede-se deitada, nas maiores, em pé.

O perímetro cefálico deve ser medido com a fita métrica passando pela parte mais proeminente do occipital e do frontal. Deve ser medidos rotineiramente em lactentes, crianças menores ou quando a queixa estiver relacionada ao Sistema Nervoso Central ou ainda houver suspeita de alteração do perímetro cefálico. Até o primeiro ano de vida, deve ser medido em toda consulta.

A circunferência do abdome, por ser variável e pouco esclarecedora, possui menos valor que as outras, mas deve ser medida na altura da cicatriz umbilical.

Sinais Vitais

Temperatura

Toma-se principalmente na axila, deixa-se o termômetro por dois minutos, no mínimo, conservando o braço aplicado no tronco. Excepcionalmente, na primeira infância, mede-se a temperatura no reto. Para isso, a criança fica em decúbito lateral (com as pernas encolhidas) ou em decúbito ventral e introduz-se o termômetro numa profundidade de 4 cm, deixando no local por 2 minutos. Não se deve tomar a temperatura depois de uma atividade muscular, a criança precisa de pelo menos meia hora de repouso, para aí sim, tomar a temperatura.

Pressão Arterial

É interessante mostrar para criança o esfigmomanômetro, dizer que é um balão que irá se encher, usar um manguito que cubra pelo menos 2/3 do braço superior, é importante que a criança esteja relaxada. Deve ser aferida sentada, deitada, em pé, nos membros superiores e inferiores.

Pulso

Em recém-nascido, é extremamente importante procurar o pulso femoral, pois a sua ausência possui significados clínicos importantes como a estenose da aorta, por exemplo. A freqüência, regularidade e amplitude do pulso.

Freqüência Respiratória

Deve ser medido o ritmo, amplitude e freqüência.

Pele e fâneros

Na pele, observa-se a cor, presença de dermatoses ou circulação colateral, temperatura, grau de umidade, elsticidade e reação vasomotora. A quantidade de cabelo e pêlos, a sua distribuição, cor, consistência. Nas unhas, é visto o desenvolvimento e a forma.

O turgor dos tecidos moles é analisado, desenvolvimento e distribuição do panículo adiposo e existência de anormalidade no subcutâneo: edema, enfisema, escleredema, adiponecrose, nódulos reumáticos.

Os linfonodos superficiais devem ser palpados (pós-occipitais, cervicais posteriores e anteriores, submaxilares, sublinguais, supraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais. Sempre observando o volume, consistência, mobilidade e sensibilidade.

Exame da Cabeça e Pescoço

Observa-se o crânio, a sua forma e simetria, avaliando se existem saliências anormais (bossas, cefalematoma externo, caput succedaneum, meningocele, meningoencefalocele). Verificamos a ossificação palpando. O exame da fontanela anterior (moleira) é muito importante na primeira infância. Anotam-se os caracteres, verifica-se a abundância e disposição do cabelo, como qualquer lesão no couro cabeludo.

Quanto aos olhos, verifica-se a distância entre eles, o volume e o nível. A motilidade ocular também deve ser observada. Inspeciona-se as pálpebras (aspecto, cílios, direção das fendas, movimentos, ptose, edema, processos inflamatórios, tumores), conjuntiva, esclerótica, córnea, íris, pupilas (forma, cor, igualdade ou desigualdade no exame comparado dos olhos, fotorreação), cristalino, aparelhos lacrimais. Tensão, fundoscopia. A acuidade visual também deve ser avaliada.

Ao avaliar as orelhas, aprecia-se a posição, forma e cor do pavilhão. Repuxando um pouco o pavilhão para trás e para cima, retifica-se o meato acústico externo, para examinar melhor a sua luz e parede. Comprime-se, com a polpa do polegar, o trágus contra o meato acústico externo, para ver se esta manobra leva ou não à dor. Observa-se a região mastóide, verifica-se o aspecto da pele e a sensibilidade à pressão. Com o otoscópio, observa-se o tímpano.

No nariz, leva-se em conta a forma e permeabilidade, verificamos se há movimento respiratório da asa do nariz, e observa, de forma rápida, a mucosa. Para isso, não há necessidade de instrumento, basta elevar a ponta do nariz e projetar um feixe de luz. Mas, se houver necessidade, pode-se usar um espéculo.

A boca deve ser examina de forma muito cuidadosa, utilizando o abaixador de língua ou o cabo de uma colher, verificamos os lábios, mucosas das bochechas e da abóboda palatina, gengivas, dentes, língua, maxilar inferior. Nesse momento, é válido avaliar o hálito do paciente.

Nunca deve-se deixar de explorar atentamente a garganta. Nos três primeiros anos, é quase imprescindível o uso do abaixador de língua, depois, não é tão necessário. Pede-se a criança para abrir a boca o máximo que puder, colocar a língua para fora e pronunciar longamente a letra E, isso tudo, em frente a um foco luminoso. Examinam-se também, as glândula salivares.

Verifica-se a mobilidade e a forma do pescoço, se há torcicolo, cervicoplegia, bócio, tumores e fístulas.

Exame do Tórax

Nesse momento, é muito importante manter o tronco na posição correta. As glândulas mamárias são analisadas, a posição, atelia ou mamilos supranumerários. Tumefação fisiológica e mamite do recém-nascido. As modificações da puberdade também devem ser avaliadas. Ginecomastia. Depois é feita a inspeção da caixa torácica (forma, simetria, deformações, mobilidade, retrações inspiratórias). A respiração também deve ser avaliada: tipo (abdominal ou torácico), ritmo, amplitude e freqüência. Os sons anormais audíveis à distância devem ser anotados: estridor inspiratório, roncos e sibilos, gemido expiratório, tosse.

As áreas pulmonares devem ser exploradas, sucessivamente pela palpação (frêmito tóraco-vocal e suas modificações), percussão.

Na ausculta, aprecia-se o múrmurio vesicular normal e suas modificações, ressonância vocal (normal, diminuída, broncofonia, pectoriloquia, egofonia), ruídos adventícios (supro tubário, estertores, ruído de atrito pleural).

Posteriormente avalia-se o coração. Na inspeção, localizar o ictus cordis e notar se há modificações na área precordial. Na palpação, ver a sede, extensão e força do ictus cordis; frêmito catáreo. E, durante a ausculta, as bulhas (freqüência, ritmo, intensidade e qualidade), sopros (tempo, caráter, intensidade, propagação), ruído do atrito pericárdico.

Exame do Abdome

Durante a inspeção, repara-se na forma (abaulamento, saliências localizadas, retração), movimentos respiratórios, ondas peristálticas. No recém-nascido, é importante o exame do umbigo (inflamação, granuloma, umbigo amniótico e cutâneo, onfalocele congênita, hérnia umbilical). Para a palpação, é necessário que o paciente esteja com a musculatura abdominal relaxada, verifica-se possível dor difusa ou localizada, presença de tumores, ascite, hipertrofia do fígado e do baço. Percussão e ausculta são complementos de utilidade em determinados momentos.

Exame dos Membros e Pelve

No exame genital em meninas, procura-se malformações, soldadura dos pequenos lábios, vulvovaginite. E, nos meninos, a investigação de malformação (hipospádia e epispádia), fimose, parafimose, balanopostite, hidrocele, criptorquidia, tumores dos testículos. E, em ambos os sexos, procura-se os sinais da puberdade.

Inspeciona-se o períneo, região anal (malformações congênitas, fístulas, fissuras, condilomas, prolapso do reto, pólipos retais e hemorróides), região inguinal (adenite, hérnia, hidrocele do cordão espermático) e região sacrococcigiana (seio pilonidal, teratoma, meningocele)

Passa-se, então à coluna vertebral (forma, curvatura, mobilidade) e dos membros, superiores e inferiores, examinando os músculos, em desenvolvimento, os ossos (forma, exostoses) e articulações (conformação, mobilidade, dor).

Exame Neurológico

Então, finalmente, segue-se à exploração do Sistema Nervoso: sensório, nervos cranianos, motilidade (normal, fraca ou abolida), tônus muscular, reflexos cutâneos e tendinosos, reflexos transitórios (Moro, sucção, fossadura, preensão palmar e plantar), sinais de Chvostek e do peroneiro, sinais de irritações meníngea (rigidez da nuca e da coluna vertebral, Kernig e Brudzinski), coordenação, movimentos anormais (tremores, coréia, atetose, mioclonia, espasmos, miotonia, convulsões) e sensibilidade. Avalia-se também o desenvolvimento intelectual.

A observação da criança e a descrição dos pais sobre as habilidades de linguagem e fala, interação social. E, caso tenha idade suficiente, capacidade de desenhar, copiar, escrever. O desempenho escolar, a facilidade de relacionamento com pessoas da sua faixa etária.

Nos lactentes, devemos observar os movimentos dos membros e a postura. O tônus muscular também deve ser notado. Nos mais velhos, as habilidades de manipulação ao brincar e a marcha.

Existem alguns testes para avaliar a coordenação da criança:

• Pedir que construa um bloco sobre o outro ou monte um quadro de encaixar peças;
• Solicitar à criança que levante os braços esticados, feche os olhos. O examinador deve observar se há desvio ou tremor.
• Teste do dedo no nariz
• Pedir que toque em seqüência a ponta de cada dedo com o polegar;
• Solicitá-la que ande com os pés alinhados, salte e pule num pé só.
• Avaliar a criança através de movimentos alternantes rápidos de mãos e dedos.

É muito importante que o exame siga nesta ordem, no entanto, muitas vezes isso não será possível, devido à falta de cooperação do paciente, mas o importante é que nenhum sistema seja esquecido. O choro e a agitação podem prejudicar certas partes do exame, como a contagem dos pulsos e dos movimentos respiratórios, percussão do tórax, ausculta do coração, palpação do abdome e rigidez na nuca. Se ao iniciar o exame a criança estiver dormindo, é bom iniciar por essa parte.

Conclusão

No final, deve-se resumir os problemas-chave, enumerar os diagnósticos, estabelecer um plano terapêutico e, oferecer a ambos os pais e à criança, se tiver idade que o permita, informações por escrito sobre tudo. Caso seja necessário, exame adicionais devem ser pedidos.